Γρηγόριος Λαμπρινός M.D. F.E.B.U.

Καρκίνος του προστάτη

Τρίτη 23 Ιούν 2020

Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο δεύτερος σε συχνότητα μεταξύ των αντρών και αντιπροσωπεύει το 15% των ογκολογικών περιστατικών στους άντρες. Θεωρείται ότι ιστολογικά έχει την ίδια συχνότητα σε όλες τις ηπείρους, αλλά ο αριθμός των περιστατικών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του προστάτη παρουσιάζεται υψηλότερος στην Σκανδιναβία και Βόρεια Ευρώπη, στην Αυστραλία/Νέα Ζηλανδία και στις Η.Π.Α. Οι λευκοί των χωρών αυτών, αλλά και οι ασθενείς που ανήκουν στη μαύρη φυλή, έχουν υψηλότερα ποσοστά συχνότητας και θνησιμότητας καρκίνου του προστάτη.

Πέρα από το εθνικό/φυλετικό υπόβαθρο, ο κύριος παράγοντας κινδύνου είναι η ηλικία. Το 60% τουλάχιστον των ασθενών με καρκίνο του προστάτη είναι ηλικίας άνω των 65 ετών, ενώ σε κάθε ηλικιακή δεκαετία η πιθανότητα διάγνωσης του καρκίνου του προστάτη αυξάνεται σημαντικά. Ο καρκίνος του προστάτη μπορεί να είναι πολύ συχνός, αλλά παραμένει πάντα ιδιαίτερα αργός.

Ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό έχουν επίσης σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο (η πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου του προστάτη αυξάνεται από 5 έως 11 φορές ανάλογα με τον αριθμό των συγγενών πρώτου βαθμού με διάγνωση της νόσου) και για το λόγο αυτό πρέπει να ξεκινούν έλεγχο από ειδικό από την ηλικία των 40.

Είναι επίσης γνωστό ότι πολλά διατροφικά στοιχεία σχετίζονται ποικιλοτρόπως με τον καρκίνο του προστάτη. Ακολουθεί ένας ενδεικτικός πίνακας με τις τροφές που έχουν ισχυρή στατιστική σχέση με τον καρκίνο του προστάτη.

Πρακτικά δεν υπάρχουν συγκεκριμένες διατροφικές οδηγίες που προλαμβάνουν την εμφάνιση καρκίνου του προστάτη, αν και διατροφή παίζει το ρόλο της. Δεδομένου του ότι οι μεσόγειοι λαοί έχουν χαμηλότερα ποσοστά συχνότητας και θνησιμότητας καρκίνου του προστάτη, μια ισορροπημένη διατροφή (ακολουθόντας τις αρχές της Μεσογιακής Διατροφής) συστήνεται ανεπιφύλακτα.

Φάρμακα

Οι αναστολείς της 5-α-αναγωγάσης (όπως φιναστερίδη και ντουταστερίδη), που χορηγούνται για την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη προκειμένου να συρρικνώσουν τον προστάτη, είναι γνωστό ότι μειώνουν στο 50% το PSA (βλέπε παρακάτω). Θεωρείται ότι μειώνουν ή καθυστερούν τη διάγνωση καρκίνου του προστάτη, αλλά αυξάνουν λίγο τον κίνδυνο διάγνωσης πιο προχωρημένης νόσου (ενδεχομένως καθυστερώντας τη διάγνωση).

Η τεστοστερόνη που μπορεί να χορηγηθεί σε περιπτώσεις υπογοναδισμού, δεν προκαλεί καρκίνο του προστάτη (όταν η νόσος δεν υπάρχει), αλλά αν και εφόσον ο καρκίνος του προστάτη είναι ήδη παρόν, τείνει να τον ενεργοποιεί.

Συμπτώματα – Διάγνωση

Ο καρκίνος του προστάτη γενικά δεν παρουσιάζει ειδικά συμπτώματα. Ουρολογικά συμπτώματα που μπορεί να αναφέρει κάποιος ασθενής με καρκίνο του προστάτη σχετίζονται κατά κανόνα με την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, η οποία αποτελεί τη φυσιολογική ωρίμανση του προστάτη μετά τα 40 (δεδομένου ότι όλοι οι ασθενείς με καρκίνο του προστάτη θα είναι μεγαλύτεροι).

Από τα τέλη της δεκαετίας του 80, μπήκε στην κλινική πράξη το PSA, το ειδικό προστατικό αντιγόνο, που τείνει να είναι αυξημένο στο αίμα των ασθενών με καρκίνο του προστάτη. Τo PSA αυξάνεται και σε άλλες περιπτώσεις (όπως καλοήθη υπερπλασία προστάτη, φλεγμωνές, ουρολογικούς χειρισμούς, σεξουαλική πράξη κ.ά.) και γι’αυτό από μόνο του δε θέτει καμία διάγνωση. Το 95% των ασθενών με καρκίνο του προστάτη θα έχει αυξημένο (και  σταθερά αυξανόμενο) PSA, αλλά μόνο το 50% με υψηλό PSA θα διαγνωσθεί με καρκίνο του προστάτη.

Όταν εξετάζουμε το PSA, πρέπει να είμαστε σίγουροι ότι δεν συνυπάρχει ουρολοίμωξη ή άλλος λόγος για τον οποίο μπορεί το PSA να είναι αυξημένο, ενώ είναι λάθος να γίνεται διερεύνηση με βάση ένα μόνο PSA. Η εξέταση αυτή καλό είναι να επαναλαμβάνεται στο ίδιο εργαστήριο (σε διάστημα 2-3 εβδομάδων) έτσι ώστε να έχουμε επιβεβαίωση της τιμής. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι δεν έχει τόσο μεγάλη σημασία πόσο ψηλή είναι η συγκέντρωση του PSA, όσο πώς το PSA μεταβάλλεται στο χρόνο.

Το PSA χρεισημοποιείται μαζί με τη δακτυλική εξέταση του προστάτη από ουρολόγο, ενώ πλέον υπάρχουν νέα διαγνωστικά εργαλεία (με σημαντικότερο την πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη) για τη σωστή διερεύνηση των ασθενών. Με την πλήρη διερεύνηση του ασθενούς, ο ουρολόγος πρέπει να απαντήσει σε μια ξεκάθαρη ερώτηση.

Υπάρχει λόγος/ένδειξη για να υποβληθεί ο ασθενής σε βιοψία προστάτη?

Αν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία καρκίνου του προστάτη (με βάση το PSA, τη δακτυλική εξέταση ή/και τη μαγνητική), τότε ο ασθενής πρέπει να κάνει βιοψία προκειμένου να επιβεβαιωθεί η κλινική υποψία. Δυστυχώς δεν είναι δυνατόν να αποκλειστεί ο καρκίνος του προστάτη, ποτέ και από κανέναν. Ο μοναδικός τρόπος για να γίνει αυτό, θα ήταν να αφαιρεθεί ο προστάτης και αφού εξεταστεί με μικροσκόπιο να καταλήξουμε στο ότι δεν υπήρχε καρκίνος στον προστάτη (χειρισμός καθόλου πρακτικός).

Επί θετικής βιοψίας, ξέρουμε ότι υπάρχει καρκίνος του προστάτη, αλλά επί αρνητικής βιοψίας, είτε δεν υπάρχει καρκίνος, είτε η βιοψία απέτυχε να τον εντοπίσει.

Διαγνώστηκα με καρκίνο του προστάτη – τώρα?

Οι ασθενείς που θα βρεθούν να έχουν καρκίνο του προστάτη, πρέπει να υποβληθούν σε αυτό που ονομάζουμε σταδιοποίηση. Πρέπει να γνωρίζουμε δηλαδή, τι κύτταρα καρκίνου υπάρχουν (πόσο επιθετικά είναι δηλαδή), αν έχουν περάσει την προστατική κάψα, αν έχουν διηθήσει τοπικούς ή μακρινούς λεμφαδένες και βεβαίως αν έχουν δώσει μεταστάσεις σε άλλα όργανα (τα οστά της λεκάνης είναι η πιο συνηθισμένη αρχική μετάσταση).

Με βάση το στάδιο θα εξαρτηθεί η διαχείριση ή και η θεραπεία του ασθενούς.

Θεραπεία

Ο καρκίνος του προστάτη μπορεί να αφορά πολύ λίγα κύτταρα που βρίσκονται σε αδρανή ή ημιαδρανή κατάσταση. Πράγματι, τις περισσότερες φορές οι ασθενείς πεθαίνουν με καρκίνο του προστάτη (κάποιοι ούτε καν γνωρίζουν για τη νόσο), αλλά όχι από καρκίνο του προστάτη. Βαθμολογούμε την επιθετικότητα των κυττάρων με το Gleason pattern και score. Το Gleason pattern πηγαίνει από 1 έως 5, όπου 1 είναι τα φυσιολογικά κύτταρα του προστάτη, 2 είναι άτυπα (όχι καρκίνος), ενώ το 3, 4 και 5 είναι καρκινικά κύτταρα (το 3 είναι τα λιγότερο επιθετικά, ενώ το pattern 5 σχετίζεται με τις πιο επιθετικές μορφές της νόσου).

Με βάση το PSA διάγνωσης, τη δακτυλική, τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας και ασφαλώς την ιστολογική έκθεση, μπορούμε να πούμε αν η νόσος είναι χαμηλού, ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου. Σε περιπτώσεις χαμηλού κινδύνου και ασθενείς που είναι μεγάλης ηλικίας, με μέσο προς χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης, μπορεί να μη χρειάζεται και καμία θεραπεία. Σε κάθε περίπτωση βέβαια απαιτείται τακτική παρακολούθηση, έτσι ώστε αν αλλάξει κάτι, να μπορεί ο ασθενής να παραπεμθεί στην κατάλληλη θεραπευτική επιλογή (αν και εφόσον αποκτήσει ένδειξη).

Υπάρχουν ασθενείς, που γνωρίζουμε ότι θα χρειαστούν θεραπεία. Η πιο γνωστή είναι η ριζική προστατεκτομή, μια επέμβαση κατά την οποία αφαιρείται ο προστάτης στο σύνολό του, μαζί με την κάψα του, τις σπερματοδόχες κύστεις και το τελικό τμήμα των επιδιδυμίδων. Κατόπιν, αναστομώνεται η ουρήθρα κατευθείαν με την ουροδόχο κύστη. Αυτή η επέμβαση, αποτελεί το λεγόμενο χρυσό κανόνα εδώ και 3 δεκαετίες, μιας και αφαιρόντας τον προστάτη, αν και εφόσον αποδειχτεί με την ιστολογική, ότι ο καρκίνος ήταν μόνο μέσα στην κάψα, επιτυγχάνεται η πλήρης ίαση.

Η ριζική προστατεκτομή έχει ως κύριες πιθανές επιπλοκές την απώλεια της στυτικής λειτουργίας και την ακράτεια ούρων. Με την απόκτηση εμπειρίας, αλλά και με την τεχνολογική εξέλιξη (αρχικά με τη λαπαροσκοπική και κατόπιν με τη ρομποτική προστατεκτομη), οι πιθανές αυτές επιπλοκές τείνουν να μειώνονται, αλλά σε καμία περίπτωση δεν έχουν μηδενιστεί.

Εναλλακτικά οι ασθενείς μπορούν να υποβληθούν σε ακτινοβολίες, με τις οποίες ακτινοβολούνται τα καρκινικά κύτταρα, αλλά παράλληλα φυσιολογικά κύτταρα θα παρουσιάσουν βλάβες. Πέρα από την πιθανή στυτική δυσλειτουργία και την ακράτεια, υπάρχουν επιπλέον πιθανές επιπλοκές, όπως έντονα δυσουρικά ενοχλήματα, εντερικά συμπτώματα, ερεθισμός του δέρματος, δευτεροπαθή νεοπλάσματα κ.ά.

Η βραχυθεραπεία (εισαγωγή ραδιενεργών κοκκίων εντός του προστάτη) υπήρξε αρκετά δημοφιλής στο παρελθόν, ιδιαίτερα στις Η.Π.Α., αλλά οι ασθενείς με τόσο χαμηλού κινδύνου καρκίνο πλέον απλά παρακολουθούνται. Την τελευταία δεκαετία και με την εισαγωγή της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας (με την οποία μπορούμε να δούμε τις περισσότερες καρκινικές βλάβες εντός του προστάτη) έχουν αναπτυχθεί οι Εστιακές Θεραπείες (κυρίως το HIFU και η Κρυοθεραπεία), με τις οποίες υποβάλλεται σε θεραπεία μόνο το μέρος του προστάτη το οποίο έχει νόσο, με κλινικά σημαντικά λιγότερες λειτουργικές επιπλοκές και πολύ καλά ογκολογικά αποτελέσματα, αν και εφόσον οι θεραπείες αυτές χορηγηθούν από Ουρολόγο με εμπειρία στον τομέα αυτό.

Τέλος, η ορμονοθεραπεία (χορήγηση αντιανδρογόνων που καταστέλουν την τεστοστερόνη) είναι μια ισχυρότατη θεραπεία με άριστα αποτελέσματα, αλλά σπάνια χορηγείται σα μονοθεραπεία. Υπάρχουν μια σειρά από παρενέργειες, που είναι γενικά ανεκτές, αλλά δυστυχώς με το πέρασμα του χρόνου, κάποια καρκινικά κύτταρα θα γίνουν ορμονοάντοχα και πλέον η διαχείρηση περνάει στους ογκολόγους με χημειοθεραπευτικά σκευάσματα.

Το βασικά σημεία σχετικά με τον καρκίνο του προστάτη είναι τα εξής:

• Σπάνια έχουμε συμπτώματα, χρειάζεται τακτικός έλεγχος σε ετήσια βάση από ουρολόγο με PSA και δακτυλική (από τα 50), ιδιαίτερα αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό (σε αυτή την περίπτωση κάνω το πρώτο PSA στα 40).
• Ο καρκίνος του προστάτη δε μπορεί να αποκλειστεί ποτέ και από κανέναν.
• Η διάγνωση σε πρώιμο στάδιο, όσο ο καρκίνος του προστάτη είναι εντοπισμένος εντός της κάψας, κάνει την πλήρη ίαση εξαιρετικά πιθανή.
• Οι περισσότεροι ασθενείς θα είναι σε θέση να διαλέξουν ανάμεσα από πληθώρα θεραπευτικών επιλογών, αν και εφόσον διαγνωσθούν εγκαίρως.
• Η διάγνωση της νόσου σε προχωρημένο στάδιο δεν επιτρέπει την πλήρη ίαση, αλλά μπορούμε να διαχειριστούμε σχεδόν το σύνολο των επιπλοκών της νόσου, φτάνει να υπάρχει τακτικός έλεγχος.
• Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών μπορεί να χρειαστούν παραπάνω από μία θεραπεία κατά τη διάρκεια της ζωής τους (π.χ. ακτινοβολίες μετά από την επέμβαση ή ορμονοθεραπεία μετά τις ακτινοβολίες).

Προστατίτιδα

Τρίτη 28 Απρ 2020